Prof.Dr. Levent Yoleri

Günümüzde burun estetiği için gelen hastalardan en sık şu sözü duymaktayız; ” Yüzüme bakıldığı zaman ameliyatla edildiği anlaşılan bir burun istemiyorum. Mümkün olduğunca doğal görünen ve yüzüme yakışan bir burun yapmanızı istiyorum”. 20-30 yıl önce ucu kalkık ve ince “Fransız Burnu” isteği söz konusu idi. Zamanla hastalardan kendi yüzlerine en iyi uyum gösterecek ve ön plana çıkmayacak bir burun yapılması isteği ortaya çıktı. Antik çağlardan beri ve özellikle Rönesans dönemi ressam ve heykeltraşları tarafından, yüz ve buruna ait oranlar belirlenmeye çalışılmıştır. Ancak insanın yüzüne yakışan burunun buradaki ideal ölçülerde olması pek de gerekmemektedir. Yine de estetik cerrahide buruna ait, idealini belirleyen spesifik parametreler tanımlanmıştır.

Güzel bir burun şöyle tarif edilebilir; kişinin yüzünün geri kalanı ile uyumlu olan, kişilik özelliklerini yansıtan, ailesel ve ırksal karakterini tamamen kaybetmemiş olan ve yüzün ortasında olmasına karşın ön plana çıkmayan bir burundur. Ameliyattan sonra, kişinin yüzüne bakıldığı zaman burunu değil gözleri dikkati çekmelidir. Kişinin yüzü ile uyumsuz bir burun, çok güzel yapılmış bile olsa, yüze sonradan yapıştırılmış gibi durur. Tüm estetik cerrahi girişimlerinde olduğu gibi, rinoplastide de amaç, ameliyatlı görünüme yol açmamak, doğal bir sonuç elde etmek olmalıdır.

Rinoplasti (Burun estetik operasyonu) burunun dış görünümünü düzeltici cerrahi bir işlemdir. Sadece estetik amaçla olabileceği gibi, doğumsal veya sonradan travmaya (darbe) ya da solunum problemlerini düzeltmek için yapılan cerrahi işlemler sonucu ortaya çıkan şekil bozuklukları da burun estetik cerrahisinin konusudur. Düzeltme işlemi burun kemik ve kıkırdak iskeletinin küçültülmesi ve şekillendirilmesi ile yapılır. Düzelmenin derecesi kişiden kişiye değişir; burun derisinin niteliği ve altındaki iskeletin yapı ve boyutlarıyla yakından ilişkilidir. Burnu sadece küçültmek değil büyütmek de mümkündür. Burun ucu ve sırtının şeklini değiştirmek, burun sırtındaki kamburu yok etmek, burnun yanlara eğriliklerini düzeltmek, burun deliklerini daraltmak, burun uzunluğunu artırmak veya azaltmak, burun ile üst dudak ve burun ile alın arasındaki açıyı değiştirmek de mümkündür. 

 Solunum problemi eğer burun içindeki yapıların anatomik bozukluğuna bağlı ise, aynı anda hem solunumu bozan anatomik yapıları ve hem de burunun dış görüntüsünü düzeltmek en uygunudur. Burunda, özellikle burunun orta bölmesi olan septumdaki eğriliği düzeltirken elde edilen kıkırdak, burunun dış görünümünü düzeltmek için kullanılabilir. Ayrıca burunun iç ve dış anatomisi birbirine çok bağımlıdır. Birini düzeltirken diğeri riske girebilir; burunun iç ve dış düzeltmelerinin aynı anda yapılması en uygunudur. Böylece hastanın hem hava yolu açılırken solunumu da düzeltilir. 

İlk muayenede hastanın aynada kendisine bakması ve neyin düzeltilmesini istediği sorulabilir. Bu plastik cerrahın hastanın beklentilerini anlaması ve gerçekçi olup olmadığını değerlendirmesi açısından önemlidir.

Hastanın rinoplasti uygun aday olduğunu gösteren bazı bulgular şöyle özetlenebilir:

1- Hastanın burnu yüzünde çok iri görünüyorsa,

2- Yandan bakıldığında burunun üzerinde bir kemer varsa,

3- Önden bakıldığında burun çok geniş görünüyorsa,

4- Burun ucu düşük veya sarkmış gibi duruyorsa,

5- Burun ucu kalın veya genişlemiş görünümde ise,

6- Burun kanatları basık ve yaygın ise,

7- Burun orta hatta kaymış veya eğri ise,

8- Önceki bir darbe sonucu burun asimetrik bir görüntü almışsa.

Bunlar sadece belli başlı ameliyat nedenleridir, başka problemlerden dolayı da hastanın burun estetik operasyonu geçirmesi uygun olabilir.

Hastanın burnunun nasıl görünmesini istediği net bir şekilde belirtmesi önemlidir. Plastik cerrahın söylediklerini değerlendirerek, ameliyatla burnunda yapılabilecek noktaları anlaması ve gerçekçi bir beklentide olması ameliyatın başarısı için gereklidir. Ayrıca hasta yeterli bir fiziksel ve duygusal olgunlukta  olmalıdır.

Hastanın genel sağlık durumu, geçirdiği ameliyatlar sorgulanır. Burnu için kullandığı veya kullanmakta olduğu ilaçlar, burun travmaları ve burnundan geçirdiği cerrahi işlemler sorulur. Burundan rahat nefes alıp almadığı, burun tıkanıklığına neden olan alerjiler, sürekli nazal sprey kullanıp kullanmadığı öğrenilir.

Burun için bir aletle muayene edilir. Gerekirse burun bilgisayarlı tomografisi istenir. Burun içi eğrilikler not edilir. Burnun şekil ve yapısı, derisinin niteliği, burunun diğer yüz yapılarıyla oranı incelenir. Bazı durumlarda, yüzdeki ahengi sağlamak amacıyla çene ucunun daha öne veya arkaya alınması ameliyatı önerilebilir. Bu ameliyat rinoplasti ile aynı anda yapılabilir.

Rinoplastide cerrah hastanın ne istediğini hasta da cerrahın neleri yapabileceğini çok iyi anlamalıdır. Hasta beğendiği burunların resmini getirebilir. Hastanın fotoğrafları çekilip bilgisayar animasyonları yapılabilir. Bunlar hastanın sonuçları hakkında genel bilgiler verir; ancak bu sonuçlar garanti edilemez. Bilgisayar animasyonları cildin, kıkırdak ve kemiklerin kişiye özel niteliklerini değerlendiremez. Rinoplatide kişisel özellikler sonuçlar üzerinde önemli rol oynar; cerrahın amacı hastaya en uygun sonucu elde etmektir.

Burunun gelişmesi 18 yaşında tamamlanır. Burun estetiğini yapmak için kişinin 18 yaşını doldurmasını beklemek kural olarak en uygunudur.  Ayrıca her estetik ameliyatta olduğu gibi hastanın belli bir duygusal olgunluğa erişmiş olması da gerekir. Ancak çok ciddi bir şekil bozukluğu veya solunum problemi varsa 15-16 yaşlarında da operasyon yapılabilir.

Burun estetiği yapmak için kişi sağlıklı olduğu sürece üst yaş limiti yoktur. Bu yaşlarda burun estetiği bazen yüz germe veya diğer gençleştirme operasyonları ile birlikte, burundaki yaşlanmayı özellikle burun ucundaki düşmeyi düzeltmek için yapılabilir.

Rinoplastide cilt çıkarılmaz; burnun iskeleti dediğimiz kıkırdak ve kemiklere şekil verilir. Cildin altındaki kemik ve kıkırdaklara uyacak bir elastikiyette olması gerekir. Cilt eğer çok alın ve yağlı ise altındaki iskelet değişikliklerine uyum gösteremez. Kıkırdakları çok ince olması da aynı etkiyi yapar. Bu tür problemleri plan hastalar önceden uyarılır. İleri yaşlarda cilt kalınlaşıp elastikiyetini yitirdiği için sonuçlar çok iyi olmayacaktır.

Hastanın duygusal olarak stabil olmaması, gerçekçi belirtileri olmaması ameliyat açısında sakıncalıdır. Burnundaki şekil bozukluğunu abartan, bu şekil bozukluğu ile günlük yaşantısını sürdüremez hale geldiğini ifade eden hastalarda “vücut dismorfik bozukluğu” denilen bir psikiyatrik bozukluk söz konusu olabilir.

Genel sağlık sorunları olan, kanama ve pıhtılaşma bozuklukları olan hastalar, bu sorunları düzeltilmeden ameliyat olmamalıdır.

Burnun şekil ve boyutları, hastanın isteklerine uygun şekilde, yüzünün yapısı dikkate alınarak plastik cerrah tarafından belirlenir.

Rinoplasti tek başına yapılabileceği gibi diğer estetk ameliyatlarla birlikte örneğin göz kapağı estetiği, yüz germe, çene ucu estetiği, meme estetiği, karın germe… ile birlikte yapılabilir.

Rinoplastiden önce anestezi hazırlığı için de gereken bazı tıbbi tahliller yapılır. Genel sağlık durumu, hastanın kullandığı ve kullanmakta olduğu ilaçlar (kortizon, doğum kontrol ilaçları, antihipertansif, antikoagulan, diabet ilaçları, antibiyotik, yatıştırıcı ve uyku ilaçları…), ilaç alerjileri ve burnuna kullandığı spreyler, damlalar ve diğer ilaçlar sorgulanır.

Tüm ameliyatlarda olduğu gibi, rinoplastide de 3 hafta öncesinde aspirin Asetil Salisilik Asid) ve sigarayı kesmek gerekir. Aspirin kanamayı artırır, sigara ise dokuların dolaşımını bozar. Son 1 haftada kanı sulandırabilecek ilaç ve benzeri maddelerden uzak durmak gerekir. Kullanılmaması gereken maddeler; Apranaks, Vermidon, Volteren gibi ağrı kesiciler (Ağrı kesici gerekirse Minoset ve Novalgin kullanılabilir), yeşil çay, keten tohumu, domates çekirdeği gibi bitkisel ürünler, Ginseng gibi bazı multivitaminler ve her türlü zayıflama ürünleri.

Rinoplastinin ameliyathanede ve genel anestezi altında yapılması en uygunudur. Revizyon işlemleri lokal anestezi ve sedasyonun (damardan ilaç verilerek hafif uyku hali oluşturulması) birlikte uygulanması ile yapılabilir.

Bir ile 3 saat arasında sürer. Ameliyatın dikkatli bir şekilde ve sabırla yapılması gerekir.

Rinoplastide tanımlanmış pek çok cerrahi teknik vardır. Hastanın burnunun özelliklerine, beklentilerine ve isteklerine göre operasyon planlanır. Rinoplasti sıklıkla burun altına yapılan bir keşiden gerçekleştirilir. Bazı durumlarda ise burun içine kesiler yapılır. Burun derisi kaldırılıp, kıkırdak ve kemik açığa çıkarılır. Bu iskelet yapılarındaki eğrilikler düzeltilir, burun sırtındaki kambur alınır, gerekirse kıkırdak yamaları konulur. Burun ucu şekillendirilir, inceltilir. Kemikler yanlardan kırılarak burun tabanı daraltılır, aynı anda burun çatısı kapatılır. Hava  yolunu tıkayan anatomik yapılara müdahale edilir. Kıkırdak yamaları ile burun çatısına destek konularak, burun iç kapağı onarılır. Geniş olan buran kanatları daraltılabilir. Burun ucu kaldırılabilir veya uzatılabilir. Burun sırtında çukurluk varsa onarılır. Burun etleri büyükse radyofrekans ile ya de cerrahi olarak küçültülür. Kesiler dikilir, burun sırtına ince flasterler ve plastik alçı konulur. 

Hastanın durumuna göre ince bir tampon kullanılabilir. Özellikle septumuna müdahale edilen hastalarda, burun içine ince bir silikon destek konulabilir.

Rinoplasti ağrılı bir ameliyat değildir.

Genellikle hastalar aynı gün evlerine gönderilir. 

Genellikle aynı gün hasta taburcu edilir. Kullanılan tekniğe bağlı olarak burun sırtına bir plastik alçı konulabilir; bu alçı hem şekil vermek üzere kırılmış olan burun kemiklerini yerinde tutar hem de hasta uyurken veya kaza ile olabilecek darbelerden burnu korur. Sıklıkla, burun ucunun hemen altında üçgen bir tampon yerleştirilir. Bu tampon burun dışında olup, ilk 2 gün sızan kan ve burun akıntıları ile kirlenirse sık değiştirilir. Burun deliklerinden ilk 2 gün az miktarda kan sızıntısı olması normal bir durumdur. Özellikle nefes almayı düzeltecek işlemler yapıldıysa, burun içinde ince bir tampon veya silikon bir destekleyici konulabilir. Burun deliklerinde oluşan pıhtıların, oksijenli su emdirilmiş pamuklarla hafifçe eritilip temizlenmesi önerilebilir. İlk 2 gün şişme, morarma belirgin olabilir. Şişlik kişiden kişiye farklılık gösterebilir, genellikle gözlerin çevresinde ve yanaklarda şişlik ve morarma vardır. Bunu azaltmak için, hemen ameliyat sonrası alın ve elmacık kemikleri üzerine direkt ciltle temas etmeyecek şekilde buz tatbiki yapılır. Ayrıca ilk günlerde hasta yatakta dinlenirken, bir kaç yastık ile başının yüksekte olduğu pozisyonda yatması, şişliklerin hızla inmesi açısından gereklidir. Burun içine tampon konmasa bile hastalar ilk günler rahat nefes alamaz; burun içinde de şişlik vardır ve pıhtılarla da tıkanabilir.  Burun içine tuzlu su sıkılması ve şişliği azaltıcı spreylerle hasta rahatlatılır ve hava yolu ilk hafta içinde açılır. İlk birkaç gün hastanın başını eğmemesi (örneğin; yerden bir şey almak veya ayakkabılarını bağlamak için, dizlerini bükerek ve başını dik tutarak davranması) ve gözlük kullanıyorsa kontakt lens kullanması istenir. Ameliyat sonrası en az 15 gün alkollü içecekler, sigara, çok sıcak yiyecek ve içecekler ve aspirin gibi ilaçları kullanmaması, ağır fiziksel aktivite yapmaması istenir.

Hastalar iki gün sonra dışarı çıkabilir, kitap okuyabilir, evde kendi işlerini yapabilir. Buruna tampon konuldu ise, genellikle 2-3 günde alınır. Bazen buruna konulan silikon destekleyiciler, burun içine yapılan işlemlerden dolayı daha uzun tutulabilir (7.güne dek).  Beşinci günde dikişleri alınır.  Yedinci günde alçıları alınır. Bu dönemden sonra hasta işine başlayabilir. Burunda plastik alçı varken, banyo ile alçının ıslanmaması gerekir. Yaklaşık 2-3 haftada morluklar büyük oranda geçer, normal bir görünüm alır. Bu döneme dek hasta kapatıcı makyajlarla bunları gizleyebilir. İlk haftalarda buruna gelebilecek direkt travmalardan (Kucağında bir küçük çocuğu taşımak, kilosu fazla bir hayvanla oynamak, çok kalabalık yerlerde dolaşmak, ışıkları yakmadan gece kalkmak gibi…) kaçınmak gerekir. İlk 1 ay boynu dar elbise giymemesi, ağır çerçeveli gözlük takmaması, direkt güneş ışınlarına veya sauna gibi aşırı sıcağa maruz kalmaması istenir.

Üç ayın sonunda şişlikler büyük oranda geçer, ancak burnun şeklini alması 1 yılı bulur. Hasta 3-4 hafta yüzüne darbe gelecek spordan kaçınmaları, 3 ay boyunca güneşten korunmaları gerekir. Güneşli ortamda dışarıya çıkarken, “faktör 50+ güneş koruyucu” kullanması uygun olur. 

 Rinoplasti, plastik cerrahinin en zor ve karmaşık operasyonlarından biridir. Burnun şekillendirilmesinde deneyimli bir plastik cerrah tarafından yapılırsa komplikasyon oranı en aza iner. Rinoplastinin kendisine ait ağır bir komplikasyonu yoktur. Kanama, enfeksiyon, hematom, dikiş açılması, küçük deri kayıpları ve alerjik reaksiyonlar gibi komplikasyonlar görülebilir. Erken dönemde en sık karşılaşılan sorun kanamalardır ve çok fazla olursa burun içine tampon konulmasını gerektirebilir. Ancak ilk 2 gün burun deliklerinden hafif kan sızıntısı olabilir; bu durum normaldir. Burun ucuna konulan tamponun ilk gün 30-60 dakikada bir değiştirilmesi gerekebilir. Hastada vasomotor rinit veya alerjik rinit varsa, rinoplasti hastanın yakınmalarını olumlu ya da olumsuz yönde etkilemez.

Rinoplasti teknik olarak ne kadar iyi uygulansa da, kişisel yara iyileşme farklılıklarına bağlı sorunlar ortaya çıkabilir. Rinoplasti ameliyatları sonrasında geç dönemde hafif burun ucu asimetrilerinden burnun tamamen çökmesine kadar değişen çok çeşitli komplikasyonlar yaşanabilir. Bunlar dışında burnun aşırı oyulması, çok kaldırılması, çok kısaltılması, burun ucunun mandalla sıkılmış gibi çok sivrileştirilmesi, nefes alamama gibi sorunlarla da sık karşılaşılır. Bunları en aza indirmek için doğru hekim seçmeniz ve seçtiğiniz hekime isteklerinizi iyi ifade etmeniz çok önemlidir.

Üçüncü ayda şişliklerin %80’i geçer, burnun şeklini alması 1 bulur. Burun ucunun şişliğinin geçmesi ve şekline alması, burun sırtına göre daha geç dönemde olur.

Sonuçları kalıcıdır, burun hiç bir zaman eski şekline dönmez. Ancak tüm vücutta görülen yaşlanma bulguları burunda da olur; burun ucu düşer, derisi kalınlaşır, kıkırdakları büyür.

Burun çatısını tutan destek dokular korunmamış veya burun ucu güçlendirilmemiş ise, şişlikler geçince böyle bir durumla karşılaşılabilir. Doğruu yapılmış bir rinoplastide bu tür problemlerle karşılaşılmaz. 

Buruna arka arkaya defalarca ameliyat edilebilir. Ancak her ameliyatta başarı oranı düşer ve komplikasyon görme olasılığı artar.  

Kadın ve erkeğin yüz yapısı, dolayısıyla burunları da farklıdır. Kadınlarda, yüz şekline uyumlu olmak kaydı ile daha ince, düz ya da hafif kavisli inen, biraz kalkık burunlar elde etmeye çalışılır. Erkek burunlarının fazla küçültülmemesi gerekir. Erkek hastada olabilecek en kötü hata burnun dolayısı ile yüzün feminizasyonu, yani kadınsılaşmadır. Erkeklerde burunların düz inmesi, hatta hafif kemerli olması, kalkık olmaması, burun ucunun çok inceltilmemesi gerekir.

Solunum problemi eğer burun içindeki yapıların eğriliklerine bağlı ise, aynı anda hem solunumu bozan anatomik yapıları ve hem de burunun dış görüntüsünü düzeltmek en uygunudur. Burunda, özellikle burunun orta bölmesi olan septumdaki eğriliği düzeltirken elde edilen kıkırdak, burunun dış görünümünü düzeltmek için kullanılabilir. Ayrıca burunun iç ve dış anatomisi birbirine çok bağımlıdır. Birini düzeltirken diğeri riske girebilir; burunun iç ve dış düzeltmelerinin aynı anda yapılması en uygunudur. Böylece hastanın hem hava yolu açılırken solunumu da düzeltilir.

Ameliyatta kıkırdak gereksinimi olabilir. Hasta daha önce burnundan ameliyat olmamış ise burun arta duvarı alt kısımlarından kıkırdak alınır. Burun ucu kıkırdakları şekillendirilecekse fazlalıklarından yararlanılabilir. Daha önce burun içinden kıkırdak alındıysa, şekil bozukluğu yaratmadan kulak sayvanı veya kaburgadan kıkırdak alınabilir. Yine kaburgadan kemik de alınabilir.

Kolumella denilen her iki burun deliğinin arasındaki dokunun en ince yerinden yapılan kesi yapılır. Burun derisi tamamen kaldırılarak, tüm anatomisi ortaya konulur. Özellikle burun ucunda yapılacak işlemlerde daha kesin bir görüş ve müdahale olanağı sağlar. Günümüzde daha sık uygulanan bir yöntemdir. Burun ucundaki çok küçük kesi izi altta kalır ve hiç bir zaman göze çarpmaz.

Burun içinden yapılan kesilerden ameliyat gerçekleştirilir. Anatomik yapılar her zaman cildin altındadır ve direkt görülemez. Teknik olarak bazı zorlukları vardır.

Genellikle “kolumella” denilen her iki burun deliğinin arasındaki dokunun en ince yerinden yapılan kesi yapılır. Bu kesi burun altında ve çok kısadır ve izi göze çarpmaz. Eğer burun kanatlarını daraltmak gerekiyorsa, kanatların en alt noktasından kıvrım içine kesiler yapılır. Yine bu kesilerin izleri de görülmez.

Çok sınırlı bir grup hastada dolgu maddeleri, botoks veya dikişle asma gibi yöntemler uygulanabilir; ancak sonuçları kısa sürelidir.